राष्ट्रीय अर्भक मृत्यु नियंत्रणाचे गौडबंगाल

भारतात हजार जन्मामागे अर्भक मृत्युदर सुमारे ५० आहे आणि 2015 सहस्त्रक विकास उद्दिष्ट 25 आहे. यात निम्मा भाग 1 महिन्याखालील नवजात-अर्भकमृत्यूचा असतो आणि यातही जन्तुदोष निम्मे असतात. महाराष्ट्र धरून 16 राज्यांमध्ये अर्भक मृत्युदर विकासामुऴे हजारी 32 च्या आसपास उतरला आहे. राष्ट्रीय ग्रामीण आरोग्य अभियानाचा अर्भक मृत्युदरावर देशात थोडाफार परिणाम दिसतो आहे. परंतु 2011 ची भारत सरकारची नवजात बालकांच्या जंतुदोषांसाठी आशा स्वयंसेविकांमार्फत वैद्यकीय उपचाराची ही योजना करण्याचे औचित्य व सुरक्षितता तपासायला हवी. यासाठी गडचिरोलीतील सर्च व इंडियन कौन्सिल ऑफ मेडिकल रिसर्च (आयसीएमआर) प्रकल्पाधारित आशा स्वयंसेविकांचे २० दिवसांचे प्रशिक्षण देशभर सुरू आहे. या नव्या पुस्तिकांमध्ये जेंटामायसिन व कोट्रीमेक्साझोल (कोट्रीम) या दोन असुरक्षित औषधांचा समावेश असल्याने ऑगस्ट २०११ मध्ये महाराष्ट्र राज्याच्या आरोग्यखात्याने एक तज्ञ-समिती नेमली हे चांगलेच झाले. डॉ. आमडेकर आदि 17 तज्ञांच्या या समितीने ‘६ आठवड्यांपेक्षा लहान बाळांमध्ये कोट्रीम हे औषध कोणीही देऊ नये’ असे स्पष्ट मत दिले आहे. या औषधाने बाळाच्या मेंदूवर दुष्परिणाम होऊ शकतात. जागतिक आरोग्य संघटनेने काही काळापासून अतिगरीब प्रदेशांमध्ये कोट्रीम औषधाचा वापर सुचवला होता तो या अहवालामुळे आता रद्द समजायला हवा. सप्टेंबर २०११ मध्ये याची स्वत: नोंद घेऊन भारतभरच्या आरोग्यकार्यकर्त्यांना आम्ही ईमेलद्वारा दुरुस्ती व पर्यायही कळवला. याचबरोबर जेंटामायसिन इंजेक्शन मूत्रपिंड व अंतर्कर्णावर हानीकारक असून (रक्त) तपासणीची सोय असल्याशिवाय ते वापरु नये; आशा किंवा अंगणवाडी कायकर्त्यांनी तर ते अजिबातच देऊ नये असे समिती म्हणते. मात्र केंद्र-सरकारच्या इंग्रजी बरोबर हिंदी व मराठी पुस्तिकांमध्येही या औषधांचा उल्लेख सापडल्याने फेब्रुवारी २०१२ मध्ये केंद्र सरकारच्या आरोग्यमंत्रालयास या पुस्तिका-प्रशिक्षणाचा व प्रकल्पनितीचा फेरविचार करावा म्हणून पत्र पाठवले. यास 2 महिने उलटून गेले तरी उत्तर सोडा पण पोचही नाही. आयसीएमआरचा या संशोधनाबद्दलचा अहवाल संभ्रम-जनक आहे. हे हानीकारक उपचार नामवंत संस्थांनी तसेच केंद्र सरकारने तसेच रेटावेत हे खेदजनक आहे.

हे काम आशांचे कसे?

राष्ट्रीय आशा कार्यक्रमात सुमारे ५००-१००० वस्तीस १ आशा असते पण एकूण प्रशिक्षण-श्रेयांकन, औषध पुरवठा, कामाचा मोबदला, संस्थात्मक आधार आणि कायदेशीर संरक्षण या आघाड्यांवर परिस्थिती दारुण आहे. आयसीएमआरने पाठवलेल्या माहितीत असे दिसते की तुलनेने २8% एवढाच फायदा मिळाला, तेही विशेष प्रशिक्षित शिशुरक्षकांमार्फतच. याच अहवालानुसार हाच कार्यक्रम अंगणवाडी सेविकांमार्फत केल्यावर विशेष यश मिळाले नाही. सध्याच्या आशा कार्यक्रमात अंगणवाडी सेविकांपेक्षाही जुजबी प्रशिक्षण कार्यक्रम व साधने आहेत. देशामध्ये आता सुमारे ७०-८०% प्रसुती या उपकेंद्रे व रुग्णालयामध्ये म्हणजे संस्थांतर्गत होतात. थोडकीच बाळंतपणे घरी होतात, तीही आदिवासी किंवा मागास विभागांमध्ये. वस्तुत: नवजात अर्भक-मृत्यूची आकडेवारी पाहता खेडे पातळीवर (अगदी उत्तरप्रदेश, बिहारमध्येही) हजार लोकसंख्येस वर्षभरात एखाद्याच बाळाबद्दल असा जंतुदोष संभवतो. त्यामुळे मुळातच गैरलागू असलेल्या या गृहोपचार कार्यक्रमातून फारसे साध्य न होता वेळ, पैसा, साधने, प्रशिक्षण तास यांचा अपव्यय होणार आहे. याउलट सरासरी ३० हजार लोकसंख्येच्या वैद्यकीय केंद्राला वर्षातून अशा फक्त १० -२० केसेस हाताळाव्या लागतील, हे सहज शक्य आहे. दुसरे असे की गेली ४-६ वर्षे महाराष्ट्रातच ६०-७० हजार अंगणवाडी सेविकांचे असेच एक प्रशिक्षण साधने न दिल्याने वाया गेलेले आहे. ग्रामीण आरोग्य मिशन मध्ये सर्व माताआणि बालकांना रुग्णालयात पाठवणे हाच कार्यक्रम असल्याने आता नवजात बाळांवर गृहोपचार करण्याचा फारसा मुद्दा राहिला नाही. मग परत ९ लाख आशांसाठी तसाच कार्यक्रम कशासाठी ? मुळात नवजात बाळांचे जंतुदोषांचे आजार ओळखायला– उपचाराला कठीण व मृत्यू-शक्यता जास्त असल्याने त्याचे उपचार प्राथमिक आरोग्य-केंद्रात किंवा ग्रामीण-रुग्णालयात होणेच शास्त्रीय व नैतिकदृष्ट्या योग्य आहे. रीतसर प्रशिक्षण, पगार व साधने असलेल्या डॉक्टर-नर्सेसकडूनच हे उपचार होणे योग्य आहे; नव्हे, तो ग्रामीण कुटुंबांचा अधिकार आहे. आशांसारख्या अर्ध- प्रशिक्षित स्वयंसेविकांवर ही जबाबदारी सोपवणे हा केंद्रसरकारचा पलायनवाद व बेजबाबदारपणा आहे. विनोद म्हणजे आशाने रोज तोंडाने औषध द्यावे आणि इंजेक्शन साठी मात्र बाळाला डॉक्टरकडे पाठवावे असाही कार्यक्रम दिसतो. ही दोन्ही कामे डॉक्टर करू शकत नाही काय ?

गंभीर मुद्दा म्हणजे आयसीएमआर-अहवालाप्रमाणे या संशोधन प्रकल्पात सुमारे 6800 बाळांपैकी तब्बल ४०० बाळांना प्रत्येकी १० इंजेक्शने टोचली गेली; वर या इंजेक्शनचे घातक दुष्परिणाम ‘ दिसले नाहीत’ अशी सारवासारव दिसते. खरे म्हणजे हे दुष्परिणाम रक्त-तपासणी किंवा ऑडिओमेट्री (म्हणजे श्रवण-आलेख) शिवाय कळणारच नाहीत. कोट्रीमचा दुष्परिणाम देखील रक्त-तपासणीशिवाय कळणारच नाही, तो आशाला कुठून कळणार? प्रस्तुत संशोधन रुग्णालयाबाहेर केलेली एक क्लिनिकल ट्रायलच आहे; त्यामुळे त्याचे शास्त्रीय व नैतिक निकष अपरिहार्य समजायला हवेत. वैद्यकीय पाठ्यपुस्तकांमध्ये आणि महाराष्ट्राच्या तज्ञ-समितीनेही कोट्रीम ६ आठवड्याच्या आत देऊ नये असे म्हटलेले आहे. या प्रकल्पांमध्ये अवैद्यकीय कार्यकर्त्यांकडून कोट्रीम व जेंटामायसिन ही ‘असुरक्षित’ औषधे देताना आदिवासी-ग्रामीण आईबापांची माहितीपूर्ण संमती कशी घेतली? हानिकारक उपचारांची ट्रायल घेतलीच का हा तर आणखीनच गम्भीर मुद्दा आहे. या संशोधन प्रकल्पात या औषधांचे दुष्परिणाम तपासण्याचे योग्य साधनच (उदा रक्ततपासणी ) समाविष्ट नव्हते. याबद्दल गेले दोन महिने आम्ही विविध स्तरांवर केलेल्या पत्रव्यवहारातून गंभीर व खेदजनक अनुभव येत आहेत. एकतर या तज्ञांची समिती ही ‘स्थानिक’ स्वरूपाची असून तिला ‘जागतिक’ महत्त्व नाही असेपण पत्र आहे. जागतिक आरोग्य संघटनेच्या एका अधिकार्याच्या मते, या पुस्तिकांमध्ये चुकून ‘थोडा गोंधळ’ झालाय खरा पण वर म्हणणे असे की जेंटामायसिन वापरू नयेच पण कोट्रीमही अपूर्ण दिवसांच्या बाळांमध्ये वर्ज्य आहे असे केंद्र सरकारचे ‘ स्पष्ट मत ’ आहे –याबाबत लेखी पुरावे मात्र दिलेले नाहीत. याउलट बिहारमधील एका तज्ञाने आशांमार्फत जेंटामायसिन इंजेक्शन देण्याबद्दल पालकांची नमुना ‘संमतीपत्रे’ सापडल्याचे कळवले आहे. मग यावर हे फॉर्म वापरातच नसल्याची मखलाशी पण झाली. वस्तुत : हा प्रतिष्ठेचा प्रश्न न होता बाळाला एमॉक्सिसिलीनचा 1 डोस देऊन पुढील सर्व उपचारासाठी सरळ प्राथमिक आरोग्य केंद्राकडे पाठवता आले असते. यासाठी फारतर १ दिवसाचे प्रशिक्षण खूप झाले. आशा कार्यक्रमाची १९८०च्या राजनारायणकृत ग्राम आरोग्य रक्षक योजनेपेक्षाही दैना आहे. अशा तकलादू आणि सदोष कार्यक्रमाचे ओझे या थकलेल्या उंटावर टाकण्याने फारसे काही साध्य होणार नाही. प्रांता-जिल्ह्यानुसार गरजाही वेगऴ्या आहेत. उपरनिर्दिष्ट 16 राज्यांमध्ये तर याचा फारसा उपयोगही होणार नाही.

निदान इजा करू नका
भारतात गावागावांत व शहरांमध्ये वॉर्ड पातळीवर सक्षम आरोग्य कार्यकर्ते असण्याची नितांत आवश्यकता आहे याबद्दल संदेह नाही. यासाठी योग्य औपचारिक व समुचित प्रशिक्षण व्यवस्था, योग्य अभ्यासक्रम, मर्यादित पण कायदेशीर मान्यता, कुशल रोजगाराइतका कामाचा मोबदला वगेरे आवश्यक आहे. यासाठी अनेक कार्यकर्त्यांनी व संस्थांनी आपले जीवन वेचले आहे. मात्र अशा आरोग्य सेवकाना केवळ प्राथमिक स्वरूपाचे नेहमीचे आजार व औषधे हाताळायला परवानगी असावी. आजच्या भारतात तान्ह्या बाळाच्या गंभीर जंतुदोषासारख्या समस्यांचा उपचार वैद्यकीय केंद्रामध्येच व्हायला पाहिजे. एखाद्या संस्थेचा खास प्रकल्प किंवा 1-2 केंद्र सचिवांचे अनभ्यस्त मत किंवा परदेशी दात्यांवर अवाजवी भिस्त ठेवून संपूर्ण आरोग्यसेवा भरकटू देऊ नये. हेतू उदात्त असला तरी साधनेही सुयोग्य हवीत. ‘ निदान इजा करू नका’ हे वैद्यकीय आचारसंहितेत प्रथम तत्व आहे. जे उपचार आपण स्वतःच्या अर्भकांवर करणार नाही ते इतरांच्या बाळांवर न करणे हेच सोपे नीतीतत्व आहे. माहित असून, ज्येष्ठ तज्ञांनी सांगून-सावरून 10-15 वर्षापूर्वीची ही सदोष उपचार पद्धती लाखो बालकांवर लागू करायचे समर्थन कोण आणि कसे करणार ? याबद्दल भारत सरकारला कोण विचारणार?

– डॉ. शाम अष्टेकर आणि डॉ. जगन्नाथ दीक्षित